HÎSTERÎK KIŞÎLÎK

HÎSTERÎK KIŞÎLÎK:
Histerik belirtiler genellikle yatkın bir nörotik kişilikte görülür. Histerik kişiliğin özellikleri hakkındaki görüşler değişiktir. Dupre, Bernheim, Babinski ve Janet’nin etkisi ile gelişen Fransız okulunun Henri Ey tarafından özetlenen tanımlamasına göre histerik kişilikte şu özellikler bulunmaktadır.
a) Değişken ruhsal yapı (psikoplastisite): Kesin bir kimliğin gelişmemiş olması nedeniyle kişinin kolay etki altında kalan bir birey olması; eğindirime (telkine) yatkın olması.
b) Yalan uydurma egiiimi (mitomani): Dupre’nin tanımladığı bu özellik histerik kişinin rol yapma, yalan uydurma ve hastalığa öykünme eğilimidir.
c) Cinsel düzensizlik: Histerikler genel olarak cinselliğe karşı düşkün olmaktan çok, cinsel alanda derin kısıtlanışları (inhibition) ve düzensizlikleri olan kişilerdir.
Histerik kişilik yerine DSM-III ve ICD-10 “histriyonik kişilik” terimini kullan-maktadır. Adı değişmiş, ama özellikler aynıdır ve klasik kitaplarda belirtilmiş olan özelliklerdir. Bu tür kişilikte davranışlar yapay, abartılmış, tiyatro oyunu oynar gibidir. Duygulanım oynak ve yüzeyeldir. Dış görünüşleri ile baştan çıkarıcı gibidirler. Ben merkezcil, çabuk kırılan, sürekli beğenilmeyi bekleyen, çocuksu, eğindirime (telkin) yatkın kişilerdir. Bu özellikler genellikle kadınlarda olur.
Uzun yıllar psikiyatride histerik kişilik tanımlaması böyle olmuş ve konversiyon ya da disosiyatif nevroz belirtileri gösteren kişilerin kişilikleri de bu özelliklerle tanımlanmıştır. Kanıma göre bu yüzden bu kişilere karşı olumsuz tutumlar süregelmiştir. Histrionik kişilik ile konversiyon bozukluğu veya disosiyatif nevroz arasında bir bağ olması kuşkuludur. Nitekim bu nedenle artık DSM-III-R ve ICD-10’da bu bozukluklar ile histrionik kişilik arasında bir bağ bulunduğuna ilişkin bir ifade kul-lanılmamaktadır.
Psikanalitik kurama göre histerik kişilik daha çok fallik dönemde saplanmayı, çözülmemiş Oedipal sorunların bulunduğunu gösterir.
Ülkemizde çok görülen histerik nevrozlu kişilerin çoğunun yukarda tanımlanan kişilik türüne uymadığı görülür. Kanımıza göre histerik kişilik hakkındaki tanımlamaların yeni baştan gözden geçirilmesi gerekmektedir. Klinik incelemelerimize göre histerik nevroz belirtileri göstermeye yatkın kişilerin ancak çok küçük bir bölüğü klasik kitaplarda tanımlanan özellikleri gösterirler. Çoğu, çekingen, dııyarlı, başkalanıun (anne, baba, eş) istek ve komutlarına uyan; ağır yaşaın koşullanna uzun süre “uysal uyıım” yapabilen, duygıı ve düşüncelerini dışa vuramayan; çocııkluktan beri aile içinde özel yer ve sorumluluk yiiklenmiş kişilerdir).
OLUŞ NEDENLERÎ:
Geçen yüzyılın sonlarından beri histerik nevrozun etiyolojisi üzerinde birçok araştırmalar yapılmış ve değiçik kuramlar ileri sürülmüştür. Salpetriere okulunun büyük hekimi Charcot, histerinin ruhsal doğalı bir hastalık olduğunu, hipnoz ile histerik belir-tilerin ortaya çıkarılabileceğini ileri sürmüş ve bu hastalıkta kalıtımla geçen dejeneratif bir sürecin varlığına inanmıştı (o çağda hemen hemen her hastalık dejeneratif olarak görülüyordu). 19. yüzyılın son dönemlerinde ve 20. yüzyılın başında Bemheim, Babins-ki, Dejerine, Pierre Janet ve Freud’un görüşleri önem kazandı. Nancy okulunun temsilci-si Bernheim, Charcot gibi histeride hipnozun etkilerini ve eğindirime (telkine) yatkınlığı incelemiş ve histerinin eğindirimle ortaya çıkan bir hastalık olduğunu ileri sürmüştü. Babinski de bu yönden ilerleyerek histerinin eğindirimle ortaya çıkan ve inandırma ile iyileşen bir hastalık olduğunu ileri sürmüş ve hastalığa telkin nörozu anlamını taşıyan “pithiatisme” adını vermişti. Bu dönemde, Dejerine’in heyecan kuramı ve psikonevrotik belirtilerin heyecansal sarsıntılardan ileri geldiğine ilişkin görüşü de geniş yankılar uyandırmış olmakla birlikte, en önemli yeri Pierre Janet ve Sigmund Freud tutmaktadır.
Charcot’nun öğrencilerinden P. Janet psikonevrozlardaki temel patolojiyi bilinç yapısındaki değişikliklere bağlamıştı. Janet’nin ortaya attığı “ruhsal gerilim” (tension psychique) kavramına göre, normalde, kişinin ruhsal enerjileri birleşerek bir amaç çevresinde yoğunlaşmakta ve buna bağlı olarak bilinç, belli bir güç ve bütünlük göstermektedir. Kalıtım, yorgunluk ya da heyecansal yaşantıların etkisi ile ruhsal geri-limde genel bir düşüklük olabilir. 0 zaman psikasteni’den söz edilir. Histeride ise, rııh-sal gerilimde genel bir dilşme o!maz, bilinç alanında daralma olur. Hipnozda oldugu gibi, histeride de kişiyi eğindirim altında tutan bir fikir (idee) vardır ve bilinç alanı bu fikir üzerine daralmış, büzülmüştür. Histeriğin imgesel yaşantılan yoğundur; sanki kendi imgeleri onu hipnotize etmiştir. Histeride, “sabit fikir” (sabit fikir; idee fixe) temel belirtidir. Bu “sabit fikir” bilincin zayıflaması ile ortaya çıkan bütün
bilinçsiz güçlerin, yani ruhsal otomatizmanın belirtisidir. Duygular, inançlar, istekleı- ve anılar özel bir şiddet kazanmakta ve zayıflamış olan bilinçten çöz.ülmektedir (disosiyasyon). Histerik belirtiler bu otoınatik ayrılma (emancipation automatique) olaylannı temsil et-mektedir. Görülüyor ki Janet, temel olarak, histeriyi kişiliğin birleşiminde bir düzensizlik, bir çözülme (disosiyasyon) olarak açıklamağa çalışmıştır. Kanımıza göre Janet, aslında bir belirtinin oluş düzeneğini açıklamağa çalışmış; fakat histerinin oluş nedenine yönelmemiştir. Yazmış olduğu son derecede ilgi çekici histeri vakalarının öykülerine dikkat edersek, genellikle belirtilerin tanımlanması üzerinde durduğu; bu hastaların ailesel geçmişleri, yaşantıları üzerınde hemen hemen hiç durulmamış olduğu görülür.
1893’de yayınladıkları “Histerik Olaylarda Ruhsal Düzenek” adlı yazı ve 1896’da yayınlanan “Histeri Üzerine İncelemeler”adlı monografi ile Freud va arkadaşı Breuer, önce histerinin aydınlatılmasında ve sonradan da bütün ruh hekimliğinde çığır açtılar. Freud ve Breuer, başlangıçta, hipnoz uyguladıkları hastaların, hastalığı kamçılayan olay-ların anılannı canlı bir biçimde anlattıklarında histerik belirtilerin yokolduğunu gözlemlediler. Bu denemeler, boşalma (catharsis), bilinçdışına bastırma (repression) ve bilinçdışı kavramlarının ortaya atılmasına yol açtı. Sonra, araştırmalarını yalnız başına sürdüren Freud, özellikle histeri üzerinde yaptığı çalışmalara dayanarak psikanalitik kuramın ve sağaltımın temellerini kurdu. Psikanalitik kuramın çağdaş ruh hekimliği üzerinde izleri derindir ve bu kuram sayesinde ruh hekimliği yalnızca tanımlayıcı olmak-tan kurtularak, hastalık belirtilerinin ardındaki güdücii güçleri inceleyen dinamik ilkeleri kazanmıştırt.
Önce psikanaliük kurama göre ruhsal aygıtın yapısını, çatışma, bunaltı saplanma ve savunma düzenekleri konularını bilmek gerekir.Histeride kaynağını çocukluk dönemlerinden alan bir iççatışma (intrapsychic conflict) vardır. Yani bireyin dürtüleyici dizgesinde (id’de), dışavurulması ve doyurulması olanaksız bir dürtü, bir gereksinim bu-lunmaktadır. Bu dürtünün doyurulması üstbenlik (süperego) baskılan, ya da gerçeklik il-keleri ile yasaklanmı^tır. Herhangi bir nedenle, bu dürtü kamçılandığında ve güç ka-zandığında, benlik bunu bastırabilmek için yeni güçleri harekete geçirmek zorunda kalacaktır. Yasak bir dürtünün aşırı sıkıştırması benlikte bir tehlike olarak algılanır. Böyle bir tehkileye karşı benliğin kullandığı en kestirme yol bu dürtüyü bilinçdışına it-mektir. Ancak, bilinçdışına itilmiş gereksinimler de davranışları etkileyebildiklerinden, çatışma tümden çözülmüş olmamaktadır. Örneğin, aşırı baba sevgisi olan bir genç kız, yaşam boyunca hep babası gibi bir insan aramaktadır; bir tiirlü bulamamaktadır ve mutlu olamamaktadır. Kendisi mutsuzluğunun nedeni olarak bir baba örneği aradığının bilincinde değildir. Bu, biliçdışı bir gereksinim olarak onun davranışlannı etkilemekte-dir. îşte, histerik kişide böyle bir durum, yani yasak dürtülere karşı sürekli bir bastırma (bilinçdışına tutma) zorunluğu vardır. Herhangi yüklü bir yaşantı bu dengeyi dürtü yönünde bozma etkisini gösterebilir.’ 0 zaman benliğin kullanmakta olduğu bastırma (repression) yetersiz kalır; bu nedenle ortaya bir çatışma durumu çıkar. Çatışmanın doğurduğu bunaltıya karşı yeni bir düzenek gerekir. Histerik nevrozda bu, döndürıne (konversiyon) ya da çözülme (disosiyasyon) düzeneğidir. Histeride, çatışma ve onunla birlikte giden gerginlik ve bunaltı somatik bir işlev bozukluğuna döndüriilmektedir (konversiyon). Buna göre, konversiyon histerisinde baskın olan iki düzenek: Bastırma ve döndürmedir. Bastırma, çatışmanın ve onu doğuran dürtülerin bilinçdışı kalması; kon-versiyon da bunların somatik bir işlev bozukluğuna, örneğin felçlere, anestezilere döndürülmesidir. Ortaya neden somatik işlev yitimi çıkıyor? Histerik kişilik gelişmesinde çocukluk dönemlerinde bedenin çeşitli parçaları ya da işlevleri özel simge-sel anlam ve yük kazanmaktadır. Örneğin, kollar saldırma ve öldürme dürtüsünü ya da mastürbasyonu temsil edebilir. Örneğin, görme, bakma cinsel bir anlam kazanabilir. Böylece özel simgesel bir beden dili gelişir. Organdaki işlev yitimi, bir bakıma hem isteği, hem yasağı temsil eden anlamlı bir bozukluktur. Bu beden dili yanı sıra, bir beden parçasının fıziksel yönden hastalanması, örselenmiş olması gibi durumlar da o organın konversiyon için yatkınlığına yol açabilir (somatic compliance).
Görülüyor ki, histerik belirti bir çatışmayı temsil etmektedir ve çatışmanın doğuracağı bunaltıyı önlemektedir. Buna birincil kazanç adı verilir. Hasta bir çatışmadan, bunaltıdan kurtulmuştur; onun yerine bir organda işlev yitimi olmuştur. Işte, Charcot’nun tanımlamış olduğu la belle indifference’ı, yani belirtiye karşı aldırmazlığı, hatta hoşnutluk durumunu, konversiyon düzeneğinin sağlamış olduğu bu birincil kazanç kavramı ile anlayabiliriz. Birincil kazancın yanısıra, konversiyon histeri-sinde çok zaman ikincil kawnçlar da vardır. Bunlar hastanın belirtileri yüzünden gördüğü ilgi, bakım, ödün, işden, sorumluluktan uzak kalma gibi kazançlardır. Ancak, şunu unutmamak gerekir ki, hem birincil, hem ikincil kazançlann sağlanması bilinçdışıdır ve bu kaz.ançlar dolasıyısle hastayı suçlama, oyun yapıyor kanısıyla ona kız.ma tilmden yanlıştır.
îkinci bir soru da bilinçdışında tutulan ya da konversiyonla giderilen çatışmaların neler olduğu ile ilgilidir. Bu çatışma hangi dürtüler ve gereksinimlerie olmaktadır? Kla-sik psikanalitik kuramda bu çatışma, özgiil olarak, çözülememiş Oedipııs karmaşasıdır. Histerik, fallik dönemde saplanmış ya da bu döneme gerileme zorunda kalmış kişidir. Bu yüzden sevgi nesnesi, çocukluktan kalma imgesel (hayali) bir sevgi nesnesidir. Bu, hiçbir zaman elde edilemeyecek bir nesnedir. Bu nesneye doğru yöneltilen dürtü, bütün toplumlarda varolan yasaksevi (‘ıncest) kuralı ile karşılaşır. Klasik psikanaliz, histeride fallik dönem saplanmasına büyük önem vermişse de, sonraki araştırıcılar bu bozuklukta oral döneme ilişkin çatışmaların da önemli olabileceğini belirtmişlerdir .
Bu psikanalitik açıklamaya karşılık, histeriyi bir beyin patolojisi ile açıklamaya çalışanlar olduğu gibi; öğrenme ve koşullandırma kuramlarına göre açıklamağa çalışanlar da vardır. Fakat bugün için en yaygın olanı psikanalitik görüştür.
Kanımıza göre, histerinin etiyolojisi henüz tam aydınlatılmış değildir. Bu has-talıkta aile içi rol dağılımları ve rol benimsemeleri ile ilgili önemli psikososyal etkenle-rin yer aldığını ve bunların daha pek çok araştıncıya konu olabileceğini sanıyoruz.
Histeri ya da konversiyon nevrozunun sıklıkla ortaya çıktığı kişiliklerdir. Bu kişilerin genel özellikleri şun’ardır: Ego senthsite, heyecansal labilite veim-matürite astl özellikleri oluşturur. Histerik kişilersürekli olarak çevrenin dikka-tini üzerlertCTB:, çekmeye çalışırlar, impulsif davranışlara eğilim ve inhibisyon kusuru gösterftter. Dramatik davranışlar ve ekshibisyonizm, suggestibilite, tak-litçilik, heyecan^l ilişkilerde yüzeysellik, bağımlılık ve çaresizlik, olgun sek-süel uyum göstermeme, kapris, aşırı incelik ve benzeri kişilik özellikleri gösterirler. Kendilerine özen gösterilmesindeki eksikiikleri nefretle karşılayan, artistvari, gösterişi seven ve belirli biçimde depersonalizasyon eğılimi taşıyan, saldırganlık ve düşmanlık duygulannı iyi idare edemeyen, çevresindeki kim-selerle olgun ilişkiler kuramayan kişilerdir. Histerik kişiler en çok dissosiyas-yon, represyon, aşırı identifikasyon, regresyon, inkar, inkorporasyon, sembolizasyon gibi ego savunma mekanizmalarını kullanırlar. Dissosiyasyon eğilimi taşıdıklarından kolayca telkin altında kalırlar. Histerinin temaruzdan psi-kofizyolojik visseral bozukluklara kadar pek çok sorunlan içine alan durum-larda kullanılması ve psikiyatri dışında da kullanılan bir deyim olmaya başlamasından dolayı bu sakıncalan kaldırmak için Chadoffve Lyons tarafın-dan histerik kişilik yerine Histrionik Kişilik ^Hİstrionic Personality) deyimi ileri sürülmüştür. Histerik kişiler ayrıca yalan söyleyen “Pseudologia Fantastica” gösteren kişiierdir. Seks yönünden canlı ve kuşkucudurlar. Frijidite göstere-bilirler. Kişilerarası ilişkilerde daima isterler, başkaları ile ciddi bozuk ilişkileri yaşam boyu sürdürürler. Boşanmalar ve yuvadan ayrılmalar bu kişilerde faz-la görülür. İç duygularını doğru biçimde ifade edemezler ve çoğu kez vücut hareketlerini kommünikasyon aracı olarak kullanırlar.
GÎDÎŞ VE SONLANIŞ
Histerik nevrozda gidiş ve sonlanış hastanın kişilik yapısına, çevresel koşullara ve yapılan sağaltıma bağlıdır. Uygun çevresel koşullarda çok zaman eğindirim (telkin) yöntemleri ile, hatta kendiliğinden, belirtilerde düzelme sık görülür. Fakat bu belirtiler yineleyebilir. Ağır vakaların uzun yıllar sürdüğü ve işlev bozukluğunun organik bir bo-zukluğa da yolaçtığı (örneğin kaslarda körelme, eklemlerde kaynaşma gibi) görülebilir. Yıllarca felçli yatan hastalar vardır. Fakat çoğu genellikle iyileşme gösterir.
SAĞALTIM
Konversiyon nevrozunun ve disosiatif türden nevrotik bozukluğun sağaltımında değişik sorunlar vardır. Bu bozuklukların önemli bir kısmı kendiliğinden düzelmektedir. Hasta hekime getirilmiş olsa bile iyileşmenin hekimin uyguladığı bir yöntemle olup olmadığını değerlendirmek güçtür. Hastaların önemli bir kesimi de halk arasında hacı hoca diye bilinen hekimlik dışı yöntemlerle iyileşmektedir. Bunlarla hastanın iyileşmesi kuşkusuz onun bu yöntemlere olan inancına bağlıdır.
Hekimlere getirilen hastalann bir kesimi hem aile ve çevrenin, hem hekimin bu hastalıkla ilgili önyargılarının doğurduğu tutumlarla karşılaşmaktadır. Hekimlerin çoğu histeri hakkında ya hiç bir şey bilmemekte ya da bozukluğu gösteren kişilere çok sınırlı ve yüzeyel bilgi ile yaklaşmaktadır. Hekimler sıklıkla bu bozukluğun yapmacık, uydur-ma ve bir takım çıkarlar için kondurma bir hastalık olduğunu düşünerek hastalara karşı daha başlangıçta olumsuz bir önyargı ile yaklaşmaktadırlar. Hasta, kullanılan basit bir telkin yöntemi ile kısa sürede iyileşme göstermezsc hekim hastanın iyileşmek isteme-diğini düşünerek hastaya öfke duymakta ya da kısa sürede uzaklaştırmaktadır. Organik bir neden yok iken bir hastanın ruhsal kökenli bir inme nedeni ile aylarca yatakta yat-ması kolay anlaşılır ve kabul edilebilir bir durum değildir. Muayenelere göre hastanın yürümesi, görmesi, sesinin çıkması, kulağının işitmesi gerekirken bu işlevlerin yitimi ortada sanki bilinçli bir kasıtlılık varmış gibi bir izlenim bırakmaktadır. Rahatsızlığın bilinçdışı etkenlerle olduğu yüz yıla yakın bir süredenberi bilinse bile, bilinçdışı ruhsal süreçlere ilgi duymayan bir hekimin histerik hastaya yaklaşımında önyargılardan ve öfke duygulanndan kendini arındırmış olması güçtür. îşte bu nedenlerle histerik hastaların sağaltımı sanıldığı kadar kolay olmaz.
Sağaltım için temel ilkeler şöyle sıralanabilir:
1. Hastanın çok iyi bir değerlendirmesi yapılmalı ve organik bir işlev bozukluğu olmadığından hekimin bir kuşkusu kalmamalıdır.
2. Hastanın ruhsal durumu, aile içindeki konumu ve aile içi sorunlar iyi değerlendirilmelidir. Konversiyon ve disosiatifbozukluk gösteren hastalar genellikle ra-hatsızlığın altında yatan sorunları kendileri de bilmezler, bu konuda sezileri olsa bile bunları dile getirmeye karşı büyük direnç gösterirler. Gene de hastayı ve aileyi gerekirse birçok kez görerek durum aydınlatılmaya çalışılmalıdır. Hiç bir histerik belirti durup du-rurken ortaya çıkmaz.
3. Hastaların çoğuna bilinen eğindirim (telkin) yöntemlerinden biri ya da birçoğu daha önceden uygulanmış olabilir. Bunları yinelemekte, örneğin faradi ile daha yüksek akım vererek hastanın canını çok yakmakta bir yarar yoktur. Hasta faradi ile iyileşiyorsa canı yandığından değil, kendisine etkili somut bir sağaltım yönteminin uygulandığına inanmış olmasındandır ve bu yöntemle iyileşme olacaksa ilk uygulamalarla olacaktır.
4. Ağır stresli yaşam koşullarının süregeldiği bir ortamda basit yöntemlerle ve ilaçlarla hastanın iyileşmesini beklemek boşunadır. Belirtilerde tam düzelme olsa bile bu iyilik uzun sürmez ve kısa sürede çoğu hasta gene aynı ya da değişik bir işlev yitimi ile karşımıza gelir. Bu nedenle hastayı ya bir süre çevresinden uzaklaştırmak ya da çevrenin düzeltilmesi için aileyi etkilemek zorunluğu vardır.
5. Bu bozuklukta belirtilere yönelik sağaltım yöntemleri şunlardır:
a) Eğindirim (telkin) yöntemleri arasında faradizasyon, narkoterapi, hipnoz ve ilaçların plasebo etkisinden yararlanma sayılabilir. Çağdaş psikiyatride artık bu yöntemler pek kullanılamaz ya da kullanılmıyor gibi düşünülebilir. Nitekim tanınmış îngilizce psikiyatri kitaplannda bu yöntemlerden pek söz edilmez. Bunun nedenlerinden biri bu ülkelerde tipik konversiyon belirtileri gösteren hastaların pek görülınemesidir. Ülkemizde hem bu tür hastalar sıkça görülmekte hem de bu yöntemlerle yararlı sayılabilecek sonuçlar alınabilmektedir. Uygun yerde ve uygun hastada yararlı olabilccek bu tür bilinen, fakat eskimiş kabul edilen yöntemleri küçümsemeye hakkımız yoktur.
b) Aile desteğinin sağlanması ve çevre koşullarının düzeltilmesi histeri sağaltımında çok önemlidir. Daha önce de açıkladığım gibi konversiyon ya da disosiyatif türden histerik nevroz çoğu kez uzun süreli ağır yaşam koşullanndan sonra ortaya çıkar.
Örneğin, bir eve gelin gelen bir öğretmen hastamız yıllar boyu kocası ve kaynanasından işkence sayılabilecek muame-le görmüş ve hasta bir çıkış yolu bularnamıştı. Hastaneye ge-tirildiğinde yemek yiyemiyor, yediklerini dışarı döküyor. salyası akıyor, konuşamıyor, kendine bakamıyor, bunamalı bir hasta gibi görüniiyordu. Durum tipik bir depresyona uymadığı gibi, organik beyin hastalığı yönünden yapılan in-celemelerde bulgular normaldi. Durum ağır bir disosiatit’ nev-roz olarak görüldü ve yapılan dört EKT ile hasta düzeldi. Bundan sonra hastanın eşi ile birlikte daha uzun süreli aile sağaltımına devam edildi.
c) Konversiyon bozukluğunda bunaltı giderici ilaçlar genellikle pek etkili değildir. Fakat, konversiyon belirtileri geçtikten sonra ortaya doğal olarak çıkan bunaltı için bu tür ilaçlar kullanılabilir. Hastalarda sıklıkla birlikte depresyon belirtileri de bulunabile-ceğinden antidepresan ilaçlar yararlı olabilir. Histerik çılgınlık türünden psödopsikozlarda nöroleptikler genellikle fazla etkili değildirler. Yüksek güçlii benzodia-zcpinler (lorazepam, alprazolam gibi) denenmeye değer. Klasik kitaplarda yazmasa bile çok süregen ve dirençli hastalarda EKT’nin yararlı olabileceği ülkemizde birçok klinis-yen tarafından gözlenmiştir.
Konversiyon paraplejisi ile iki yıl yatağından çıknnayan genç bir üniversite öğrencisi kız uzun süreli psikoterapi, nar-koterapi. hipnoterapi denemesinden sonra üç EKT ile ayağa kalkmıştı. llk günlerinde ayaklarında fazla ödem ve ağrı olan hastanın yeniden yatağa dönme eğilimi önlenmiş ve uzun süre psikoterapi ile izlenmişti
d) Histeride oluş nedenine yönelik sagaltım:
Klasik olarak histeride en uygun sağaltımın psikanalitik yönelimli psikoterapi olduğu bilinirdi. Psikanalizin birçok kuramı Freud’un histerik hastalar üzerindeki çalışmaları sonucu ortaya konmuçtur. Fakat, klasik psikanaliz ağır histerik hastalarda genellikle pek başarılı olamamıştır. Bu hastaların bu tür sağaltıma yatkın olmaları da kuşkuludur. Kendi klinik deneyimime göre en uygun sağaltım yolu, bireysel psikotera-piye ek olarak çevresel koşulların düzeltilmesi ve aile psikoterapisinin birlikte uygulan-masıdır. Burada bireysel psikoterapi derken, gerektiğinde analitik yönelimli, gerek-tiğinde, destekleyici ve rehberlik yapan esnek yaklaşımlı bir psikoterapiden söz ettiğimi vurgulamak isterim.
PARANOİD KİŞİLİK
Bu tür kişiler sürekli biçimde inkar ve yansıtma mekanizmalarını kullanma eğilimi gösterirler. Kişiler arası ilişkilerinde son derece duyarlıdırlar. Çevrele-rine uyumda skizoid kişilerden daha az içe dönüklük gösterirler. Buna karşılık daha çok rijit ve daha iyi organizedirler. Engellenilme karşısında hemen tepki gösterirler. Çoğu kez huysuz ve inatçı insanlardır. Eleştiriyi olgun biçimde karşılayamazlar ve bu konuda dayanıklı değildirler. Meslek yaşamlannda çok çalışır ve göze batarlar. Aşırı zorlanma karşısında paranoid örnekte psikotik tepki gösterirler. Olgunlaşmamış kimseler olup yetersiz represyonu desteklemek için inkar ve yansıtma gibi ego savunma mekanizmalarının infantil biçimlerini çok kullanırlar. Bu mekanizmalar hezeyan oluşumu ile gerçeğin kavranılmasını düzeltmek için kullanılır. Yetersizlik, kötü hareketlerin sorumluluğunu inkar, moral eğilimleri abartma ve bunları başkalan üzerine atma, kabul edilmeyen ve doyum bulmamış seksüel nitelikteki istekleri inkar.etme ve bunları başkaiarına yansıtma gibi nitelikler görülür. Bu biçimdeki asıl ve temel distorsiyonları, savunma hallerini, ego değişiklikleri ve uyum biçimlerini denge içinde tutmak için bir seri yetişkin örnekleri geliştirilerek kişilik yapılan daha güçlü hale getirilmeye çalışılır. Bu uğraşılar sonucu katı, rijid bir tutum ortaya çıkar. Bu nedenle paranoid kişiliğin ilk özelliği rijiditedir denir. Paranoid kişiliğin üç temel özelliği vardır: a) Başka kimselerde bulunan bir kısım biiinç dışı eğilimlere karşı aşırı duyarlık gösterilmesine karşılık, aynı nitelikteki kendi eği limlerine belirgin bir duyarlılığın gösterilmeyişi, b) realitenin test edilmesi ile kusurların düzeltilmemesi, özel duyarlı olduğu alanlarda sorumluluğu kendi-sinde arama (self-reference) yerine bunu başkalarına yükleme (object refe-rence) eğilimi, c) infantil düzeydeki kusurlu özdeşim ve sosyal karşılıklı İIişkilerde kusurlu tutumlar. Bu kişilik bozuklukları prepsikotik kişilik bozukluk-lacıdır. Bu kişilerde bir psikoz ortaya çıkarsa da bu paranoid formda olur.
1980 yılında yayınlanan DSM-III sınıflandırmasında Paranoıd Kişilik Bozuk-luğunun tanı kriterleri ise aşağıdaki biçimde açıklanmıştır:
Bireyin şimdiki ve uzyn-süreli işlevinin karakteristiği olan altta sıralanan kri-terler hastalığın epizodlan ile sınırlı değildir ve bunlar ya sosyal veya meslek-sel işlevinde anlamiı bozukluğa ya da subjektif sıkıntıya neden olur:
A. Aşağıdakilerin en az üç tanesi ile gösterildiği gibi yaygın, yersiz kuruntu:
1- Hile veya kötülük beklentisi,
2- Tehdit işaretleri için çevrenin sürekli gözlenmesi veya gereksiz sakınma önlemleri alma ile kendini gösteren aşırı uyanıklık,
3- İhtiyatlılık veya gizli-kapalılık,
4- Haklı olduğu zaman bile sorumluluğun kabulünden kaçınma,
5- Başkalarının bağlılığını şüphe ile karşılama,
6- Tüm bağıntıların değerlendirilmesinin kaybı ile, eğilimin doğrulanması için yoğun ve çok dar bir alana odaklaşmış araştırma,
7- Gizli motivler ve özel anlamlarla aşırı ilgilenme,
8- Patolojik kıskançlık.
B. Altta sıralananların en az ikisi ile gösterildiği gibi aşırı-duyarlılık:
1- Kolayca saygısızlık göstermeye ve çabucak savunmaya geçme eğilimi,
2- “Küçük tepeciklerden dağlaryapma”, Türkçe “pireyi deve yapma” gibi, güçlüklerin abartılması.
3- Herhangi bir tehdit algılandığı zaman karşı saldırıya geçmeye hazır olma
4- Gevşeme, rahatlık için yetisizlik.
C. Altta sıralananlann en az ikisi ile gösterildiği gibi kısıtlı duygulanım:
1 Soğuk ve çoşkusuz biçimde görülme,
2- Objektif, rasyonel ve coşkusuz olmaktan daima gurur duyma,
3- Gerçek bir duygudurum eksikliği,
4- Pasif, yumuşak, ince ve aşırı duygulu olma hislerinin yokluğu.
D. Skizofreni veya bir paranoid bozukluk gibi başka bir ruhsal bozukluğa ait olmama.
Paranoid kişilik bozukluğu, paranoid bozukluklar; skizofreni, paranoid tip:
antisosyal kişilik bozukluğu ile karıştığı için bunlarla ayırıcı tanı yapılmalıdır.
Paraııoid kişilik özellikleri gösteren bir kişide iç ya da dış zoriar altmda tipik paı-a-noid sanrılarla belirli geçici ya da epizodik bir psikozdur. Hastada şizofreni ya da tipik paranoya durumu yoktur. Fakat nöbetlerie gelen paranoid türde düşüncenin egemeıı olduğu psikotik bir reaksiyon içine girmiştir. Kendisine kötülük yapılacağını, aleyhine bir takım planlar kurulduğunu ileri sürer ve kuşkular içindedir. Genç biı üniversite öğrencisi çeşitli siyasal gruplar arasında yansız kalmaya çalıştıkça, bir bocalaına içine girmiş ve giderek ağır bir güvensizlik duygusu ile bunalmıştı. Böyle bir bunaltı bir gün birden kendisinin MÎT ajanı olarak mimlendiği, bu nedenle izlendiği ve öldürüleceği düşüncelerinde somutlaşmış ve gezmeye gittiği kentten panik içinde evine dönmüştü. îstasyonda karşılayaıı babasma, çevresindekijandarmalara peşine takılan kişilerin bulun-duğunu söylüyor, kendisini korumalan için yalvanyordu (paranoid türde panik nöbeti).
Başka Paranoid Durumlar: Alkol paranoyası, amtetamin psikozu, paralizi jeneral (kr. yaygm sifilitik meningo-ensefalit), bunamalara ve serebral arterioskleroza bağlı paranoid psikoz, yaş dönümü paranoid psikozlandır.
Paranoid sannlar bazen nıanide, daha seyrek olarak da depresyonlarda görülebilir; fakat bu sannlar paranoid psikoz tanısı koyduracak kadar klinik duruma egemen değildir”.
Paranoid şizofreni: Paranoid sannlarla biılikte şizofreninin diğer belirtileri vardır. Bunda sannlar dağmık. değişken sistemsiz ve acayiptir. Şizofreni bölümüne bakınız.
Paranoid Kişilik : Kuşkuculuk, aşırı kıskançlık, aşın gururluluk, geçimsizlik, kincilik kendini üstün görme gibi özellikleri taşıyan bir kişiliktir. Düşünce biçiminde paranoid özelliğe eğilim vardır.
Paranoid Düşünce ve Davranışın Psıkodinamigi: Paranoid düşüncenin temel özeiliği kişinin yadsıma (inkar) ve yansıtma (projeksiyon) düzeneklerini aşm derecede kullanmaya eğilim göstermesidir. Paranoid bozukluğun psikodinamiğini ve kullanılaıı savunma düzeneklerini ilk olarak S. Freud tanımlamıştır.
Yansıtma (Projeksiyon):
Kişinin kendisi için yasak bulduğu, kabullenmediği eğilimlerin önce yadsınması, sonra dışardaki bü- nesneye yansıtılması ve o nesnede vannış ya da o nesneden geliyor-muş gibi algılanmasıdır. Freud, paranoid bozuklukta önce yadsınan, som-a yansıtma düzeneği ile yansıtılan dürtü ve eğilimlerin gizli eşcinsel dürtüler olduğunu ileri sürmüştü. Kişi latent homoseksüaliteye kaı-şı kendini böyle savunuyordu. Daha sonra, paranoid belirülerin alünda saldırgan durtülerin, kin ve nefretin, utafiç ve sııçluluk duygıılarına neden olabilecek her türlü egilinün de bulunabileceği; yalnızca latent homo-seksüaliteye bağlı olmadığı anlaşıldı.
Ömek: Serebral arteriosklcrozu olan yaşlı. çok dindar bir erkek, bir gün evinde hizmetçi kızı sıkıştırırken karısı ve kızı tarafından görülüyor. Bunun hemen arkasından kendisini iki gün odasına kapatıyor vc kimseyle ilişki kurmuyor. Birkaç gün içinde bu adam evde, 65 yaşındaki karısının, kızının başka erkeklerle düşüp kalktığını iddia etmeye ve onları tehdit etmeye haşlıyor. Yani. “bende kötü duygular yok (yadsıma), sizde var (yansıtma)” diyor.
“Bana kötü nazarla bakıyorlar. Benim aleyhimde plan kuruyorlar” diyen bir hasta, gerçekte kendi içindeki saldırgan dürtüleri başkalarına yansıtmaktadır. Paranoid kişi, aslında son derece güvensiz, kendi içindeki bilinçdışı dürtüleri gizleınek. yadsımak ve yansıtmak zorunluğunu duyan kişidir. Sanki kendi içinde kendisini gözleyen bir güç vardır ve kişi bu gücü dışarda imiş gihi görür. yani dışan yansılır. Bazen bu dışarı yansıtılan güç, itham edici bir ses. bir varsanı (hallüsinasyon) biçiminde algılanabilir. Bazen dış dünyaya yansılılarak, dışarda bir nesneden geliyormuş gibi algılanan algılar (ses. bakış vb.) hastayı bir paniğe sokarak başkasına ya da kendisine zarar vermesine kadar gidebilir. Paranoid kişi derin güvensizlik duyguları. kuşkular ve aşırı dikkat içinde ağır bunaltı (anxiety) ve korku duyar. Bir gün, herşey onun için somut bir açıklık kazanır ve müphem. karışık korkuları artık bir sanrı olur. “Simdi anlıyorum beni neden öldürmek istiyorlar” gibi. Giderek bu düsünce daha da gelişerek, hasta kendi kendine bir yalancı topluluk (pseuclo-commıınity) yaratır. Bu yalancı topluluk içinde düşmanları. onların bakışları, yayınları, konuşmaları, otomobil farları. yerleştirilmiş gizli dinleme ve denetleme aygılları hepsi yerli yerine oturur ve hastanın tüm algılama yetileri büyiik bir dikkatle bunları izler, kendisini doğrulayacak ipııçları arar ve savunmaya geçer.
Paranoid kişilerde sık görülen kendini büyük ve önemli görme (megalomani) genellikle derin bir küçüklük ve değersizlik duygusunun belirtisidir.
SAĞALTIM
Paranoya ve paranoid durumlar sağaltımı en güç ruhsal bozukluklardandır. Çoğu kez hasta, hastalığını kabul ctmez. hastaneye ve hekime gelmeye karşı direnir. Çaresizlik içinde kalan yakınları da, ya aldatarak ya da zorla hekime götürürler. Bu da hastanın kuskularını, güvensizliğini arttırır. însanların kendisi hakkında kötü niyetli oldukları kanısını destekler. Bu nedenle paranoid hasta ile uğraşan hir hekim oyuna gelme-meli, oyun yapmamalı, hastaya dürüst ve açık olınalıdır. Tehlikeli olabilecek bir hasta zorla hastaneye götürülecek olsa bile, aile ve hekim böyle yapılacağını açıkca kendisine belirtmelidir. Çoğu hasta açık sözlü, dürüst bir hekime bağlanır. Ama direnen. hekime gelmeyen hastalar da az değildir. Akut bir panik içinde olan hastanın hastaneye yatırılması gerekebilir. Sağaltımda nöroleptikieı’in (haloperidol. [iyoridazin. klorpronıa-zin, triClııperazin, pimozid ve benzerlcri) yanısıra psikoterapi uygulanmalıdır. Psikoterapide hastanın sorunlarını olduğu gibi kabul etmek ya da sorıınlarını bırakması için mantıksal tartışmaya girmek yararsızdır. Terapist sanrıların anlamını, nasıl geliştiğini, hastanın güvensizliğini tanımaya, anlamaya çalışmalıdır. Paranoid hastalarda EKT genellikle ya hiç yararlı olmaz, ya da geçici biı” yatışma sağlar”.
Bu içerik internet kaynaklarından yararlanılarak sitemize eklenmiştir
Ekleyen: Berke